Das Bundessozialgericht hat in einem Urteil (B 1 KR 16/22 R) vom 19.10.2023 über einen Fall entschieden, in dem eine nicht-binäre Person eine Kostenübernahme für eine beidseitige Mastektomie (operative Brustentfernung) als Leistung der GKV beantragt hatte. Der klagenden Person wurde bei Geburt das weibliche Geschlecht zugeordnet, identifiziert sich jedoch als non-binär. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab, da das Vorliegen eines manifestierten Transsexualismus nicht belegt sei. Die klagende Person ließ die Mastektomie dennoch durchführen und zahlte dafür selbst. Das Sozialgericht gab der Klage statt, das Landessozialgericht hingegen wies die Klage ab. Die klagende Person legte daraufhin Revision ein.
Das Bundessozialgericht wies die Revision der klagenden Person zurück. Es stellte fest, dass die Voraussetzungen für die Erstattung der Kosten einer Krankenbehandlung nicht erfüllt seien, da die Mastektomie als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode betrachtet werde und ein Anspruch erst bestehe, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) eine entsprechende Empfehlung abgegeben habe. Zudem sei die Mastektomie zur Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz verursachten Leidensdrucks eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die dem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt unterliege. Das Gericht stellte außerdem fest, dass weder ein Systemversagen noch ein Seltenheitsfall vorliege, die eine Ausnahme von den genannten Regelungen rechtfertigen würden.
Mittlerweile wurde die Urteilsbegründung veröffentlicht und lässt eine Einordung und die Auswirkungen des Urteils auf transgeschlechtliche und nicht-binäre Menschen zu:
Das BSG stellte fest, dass die Voraussetzungen für die Erstattung der Kosten einer Krankenbehandlung nicht erfüllt seien, da die Mastektomie als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode betrachtet werde und ein Anspruch erst bestehe, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) eine entsprechende Empfehlung abgegeben habe. Zudem sei die Mastektomie zur Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz verursachten Leidensdrucks eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die dem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt unterliege. Die Behandlungsmethode gilt als „neu“, wenn sie nicht im EBM-Ä enthalten ist oder wesentliche Änderungen erfahren hat. Eine Überprüfung kann auch aufgrund geänderter rechtlicher Rahmenbedingungen notwendig sein. Die Diagnostik und Behandlung von Geschlechtsinkongruenzen ist nach Ansicht des BSG eine neue Methode.
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in seiner bisherigen Rechtsprechung zu geschlechtsangleichenden Operationen bei Transsexualismus eine behandlungsbedürftige psychische Krankheit angenommen. Voraussetzung dafür war, dass psychiatrische und psychotherapeutische Mittel das Spannungsverhältnis zwischen dem körperlichen Geschlecht und der seelischen Identifizierung mit einem anderen Geschlecht nicht zu lindern und zu beseitigen vermögen. Der Gesetzgeber hatte bereits durch Schaffung des Transsexuellengesetzes bestätigt, dass der Befund des Transsexualismus eine außergewöhnliche rechtliche Bewertung rechtfertigt. Der Senat hatte sich dabei u.a. darauf gestützt, dass die Rechtsordnung den „Transsexualismus“ nicht nur personenstandsrechtlich, sondern auch als behandlungsbedürftige Krankheit anerkennt. Der Senat hatte bei einem behandlungsbedürftigen „Transsexualismus“ ausnahmsweise einen Anspruch auf Operationen an für sich genommen gesunden Organen angenommen, wenn diese der Annäherung an einen „regelhaften Zustand“ im Sinne eines männlichen oder weiblichen Phänotyps dienten.
Der Senat hält hieran nicht mehr fest. Die Rechtsprechung des Senats zu Operationen an gesunden Organen ausschließlich zur Angleichung an das weibliche oder das männliche Geschlecht steht einerseits der neuere Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zum Personenstandsrecht entgegen. Andererseits spricht viel dafür, dass die bislang angenommene Beschränkung auf zwei biologische Geschlechter im binären System nicht mehr dem gegenwärtigen wissenschaftlichen Erkenntnisstand entspricht. Die aktuelle S3-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik, Beratung und Behandlung“ richtet sich ausdrücklich gleichermaßen an die medizinische Versorgung von Personen mit einer weiblichen, männlichen oder non-binären Geschlechtsidentität und verweist auf die im Mai 2013 veröffentlichte 5. Fassung des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen (DSM-5), die neben dem traditionellen Begriff des „Gegengeschlechts“ weitere Geschlechtsformen („alternative gender“) in die Diagnostik einer Geschlechtsdysphorie einschließt. Die S3-Leitlinie geht davon aus, dass eine Transidentität bzw. Geschlechtsinkongruenz, bei der das eigene Geschlechtsempfinden nachhaltig in Widerspruch zu dem nach den Geschlechtsmerkmalen zugeordneten Geschlecht steht, an sich keine „Krankheit“ in Form eines behandlungsbedürftigen regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes darstellt. Sie sieht für die Bestimmung des Umfangs der erforderlichen Behandlung aber den durch die Geschlechtsinkongruenz begründeten, klinisch-relevanten Leidensdruck als maßgeblich an.
Ob bei der klagenden Person ein durch Geschlechtsinkongruenz bedingter Leidensdruck vorlag, zu dessen Heilung, Linderung oder Verhütung der Verschlimmerung die streitgegenständliche Mastektomie unter Berücksichtigung des für Eingriffe in ein gesundes Organ geltenden – strengen – Maßstabes notwendig war, kann der Senat auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden. Dies kann hier jedoch offenbleiben. Denn ein Anspruch scheidet derzeit jedenfalls mangels Empfehlung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V aus.
Die Diagnostik und Behandlungsplanung bei Transitionsbehandlungen ist untrennbar mit stationären und ambulanten Maßnahmen verbunden. Die Entscheidungen im ambulanten Bereich steuern die gesamte Behandlung. Die Gesundheitsversorgung findet entweder zentral an einem Klinikum oder in Schwerpunktpraxen statt. Der therapeutische Prozess zur Entwicklung des gewünschten Behandlungsziels ist den Einzelmaßnahmen vorgeschaltet. Die Indikation für einzelne Maßnahmen leitet sich aus dem Behandlungskonzept als Ganzes ab. Es kommt nicht darauf an, ob die chirurgische Umsetzung bereits dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.
Der Senat erkennt an, dass die bisherige Rechtsprechung zur Behandlung von „Transsexuellen“ dem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs 1 SGB V unterfällt. Der Grundsatz des Vertrauensschutzes kann jedoch erfordern, dass einem durch gefestigte Rechtsprechung begründeten Vertrauenstatbestand durch Bestimmungen zur zeitlichen Anwendbarkeit einer geänderten Rechtsprechung oder Billigkeitserwägungen im Einzelfall Rechnung getragen wird. Es liegt nahe, dass die Krankenkassen für bereits begonnene Behandlungen von „Transsexuellen“ aus Gründen des Vertrauensschutzes die Kosten wie bisher weiterhin zu übernehmen haben.
Fazit
Das Urteil hat zur Folge, dass – bis zu einer Regelung durch den GBA – auch binär transgeschlechtliche Menschen KEINEN Anspruch mehr auf die Kostenübernahme für geschlechtsanpassende Maßnahmen durch die gesetzlichen Krankenkassen haben. Das Gericht betonte jedoch, dass die Krankenkasse aus Gründen des Vertrauensschutzes die Kosten für bereits begonnene Behandlungen von transgeschlechtlichen und nicht-binären Menschen weiterhin übernehmen müsse.